در تصمیمات درمانی دیابت باید بجای HbA1c ، از مدت زمان در محدوده بودن قند خون بیشتر استفاده کرد

12سپتامبر 2021- به گفته یکی از سخنرانان در کنفرانسthe Heart in Diabetes CME ، پزشکان باید استفاده از دستگاه نظارت مداوم بر قند(CGM) را برای هر فرد مبتلا به دیابت تجویز کنند، تا بتوانند مدت زمان در محدوده ی هدف بودن قند خون بیمار را به عنوان راهنمای موثر برای تصمیمات درمانی ارزیابی کنند.

دکتر جورج گرونبرگر، رئیس موسسه دیابتGrunberger در بلومفیلد هیلز در میشیگان، طی سخنرانی خود گفت :HbA1c، ممکن است سطح گلوکز فرد را کمتر یا بیشتر از مقدار واقعی ارزیابی کند، همچنین نوسانات قند خون را آشکار نمی کند و کاربرد محدودی در تصمیم گیری برای دوز انسولین دارد. HbA1c ، همچنین برای افراد مبتلا به کم خونی همولیتیک و فقر آهن و کسانی که باردار هستند، قابل اعتماد نیست. همبستگی HbA1c با میانگین گلوکز نیز می تواند بر اساس زمینه ی نژادی افراد، متفاوت باشد.

دکتر گرونبرگر، گفت:CGM، آزمایشات خود را گذرانده است و به سرعت در حال تبدیل شدن به استاندارد مراقبت برای افراد مبتلا به دیابت با رژیم های انسولین شدید است. من امیدوارم به زودی برای افرادی که تحت هرگونه درمان با انسولین و یا سولفونیل اوره هستند- افراد در معرض خطر هیپوگلایسمی- به استاندارد مراقبتی تبدیل شود و در نهایت جایگزین کنترل قند خون با گلوکومتر شود، همانطور که آزمایش گلوکومتر جایگزین نوارهای ادراری شد.

دکتر گرونبرگر، گفت: محققان و پزشکان در حال حاضر با یک چالش جدید روبرو هستند: گسترش دانش برایCGM فراتر از نشان دادن افزایش زمان صرف شده در محدوده هدف - بین 70 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر- و به حداقل رساندن زمان قرار گرفتن قند خون در محدوده ی هیپوگلایسمی.چالش اصلی نشان دادن بهبود عوارض میکرو و ماکروواسکولار دیابتبا استفاده از CGM است. این برای توجیه استفاده از این فناوری و به ویژه برای بازپرداخت هزینه ها توسط بیمه گر یا دولتها ضروری است.

زمان بیشتر در محدوده ی هدف بودن قند خون؛ عوارض کمتر

گرونبرگر گفت: داده های بسیاری از مطالعات پیشین نشان می دهد که HbA1c بالاتر، خطر ابتلا به عوارضCV  و مرگ و میر ناشی ازCV را افزایش می دهد، اما این اندازه گیری غیرقابل اعتماد است.

دکتر گرونبرگر در سخنرانی خود گفت: مشکل این است که HbA1c یک اندازه گیری متوسط از میانگین قند خون فرد را در طی 2 تا 3 ماه نشان می دهد، اگر سه بیمار باHbA1c ، مساوی 8 درصدداشته باشید و سپس مشخصات CGM آنها را بررسی کنید، به وضوح خواهید دید که مقادیر قند خون و زمان در محدوده ی هدف بودن قند خون آنها بسیار با یکدیگر متفاوت است.

دکتر گرونبرگر، گفت: زمان در محدوده یا "Time in range " در اوایل سال 2016 به عنوان یک موضوع برجسته در بین متخصصان دیابت ظاهر شد، زمانی که انجمن بین المللی بالینی غدد درون ریز آمریکا، کنفرانسی اجماعی را در موردCGM ، برای تعیین معیارهای ساده استاندارد جدید تعیین کرد که می تواند به تنظیم درمان و "دور شدن از فرهنگ  HbA1c"کمک کند.

داده های 10 تا 14 روزه یCGM ، با حدود 100 خوانش قند خون در روز، برای تعیین مشخصات روزانه مناسب به منظور اتخاذ تصمیماتی برای مدیریت دیابت ضروری است.

دکتر گرونبرگر، گفت: مدت زمان در محدوده بودن قند خون و تعداد اپیزودهای افت قند خون در این پروفایل مشخص است و باید برای تصمیم گیری در مورد تعیین دوز دارو و سایر اقدامات درمانی و تغییر در سبک زندگی مد نظر قرار گیرد.

در یکی از اولین مطالعات برای ارزیابی خطر پیامدهای دیابت مرتبط با زمان در محدوده ی هدف بودن قند خون، که در سال 2018 در ژورنال Diabetes Careمنتشر شد، محققان زمان در محدوده بودن قند خون بیماران بستری مبتلا به دیابت نوع 2 را با استفاده از CGM ارزیابی کردند. افرادی که قند خونشان حداقل در 86 از زمانها در محدوده ی هدف بود، کمترین میزان ابتلا به رتینوپاتی دیابتی خفیف، متوسط ​​یا تهدید کننده بینایی را داشتند.دکتر گرونبرگر، گفت: این اولین نگاه اجمالی بود که نشان می داد شاید زمان در محدوده ی هدف بودن قند خون می تواند با برخی از عوارض دیابت مرتبط باشد.

در مطالعه ای که در مجله Diabetes Care در سال 2019 منتشر شد، محققان ارتباط زمان در محدوده را با توسعه یا پیشرفت رتینوپاتی و میکروآلبومینوری، با استفاده از مجموعه داده های آزمایش دیابت و کنترل عوارض - محاسبه ی "زمان در محدوده" با گلوکومتر - برای تأیید استفاده از آن به عنوان یک معیار برای عوارض دیابت، بررسی کردند. در آن مطالعه، محققان دریافتند زمان در محدوده "به شدت" با خطر عوارض میکرووسکولار مرتبط است و باید نقطه پایانی قابل قبولی برای آزمایشات بالینی باشد.آنها اظهار داشتند که "هر 10٪ کاهش در محدوده زمانی، با 64٪ افزایش خطر ابتلا به رتینوپاتی همراه بود. همچنین به ازای هر 10 درصد کاهش در محدوده زمانی، 40 درصد خطر ابتلا به آلبومینوری افزایش می یابد". داده های این مطالعه همچنین نشان داد زمان در محدوده با شیوع ضخامت محیط داخلی کاروتید، مرگ و میر ناشی ازCV ، و عملکرد اعصاب محیطی در دیابت نوع 2 ارتباط دارد.

صرفه جویی احتمالی در هزینه ها

یک تجزیه و تحلیل از مدلIQVIA Core Diabetes  نشان داد که در صورت افزایش "زمان در محدوده" از میانگین فعلی 58 درصد به 70یا 80 درصد برای افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 ،  در طی 10 سال در هزینه ها به میزان 6.7 تا 9.7 میلیارد دلار صرفه جویی می شود، هنگامی که همچنین کاهش هیپوگلایسمی در نظر گرفته شود.

دکتر گرونبرگر، گفت: بیشتر افراد به CGM به عنوان یک هزینه اضافی فکر می کنند، تنها تعداد کمی از افراد به صرفه جویی احتمالی در هزینه ها با استفاده از این دستگاه فکر می کنند.

منبع:

https://www.healio.com/news/endocrinology/20210912/time-in-range-not-hba1c-should-guide-most-diabetes-treatment-decisions